Introduzione
L’accreditamento sanitario e l’affidamento in service sono due istituti fondamentali nel rapporto tra sanità pubblica e privata, ma spesso confusi tra loro. Il Consiglio di Stato, con la sentenza più recente, ha chiarito in modo esaustivo le differenze giuridiche tra questi due meccanismi, evidenziando come non possano essere equiparati. Questo articolo degli esperti di LDA Legal, gli avvocati specializzati in diritto sanitario e sociosanitario, si propone di analizzare tali differenze, basandosi sulla sentenza e fornendo esempi concreti delle loro applicazioni nel contesto del Sistema Sanitario Nazionale (SSN).
Cosa si intende per accreditamento sanitario?
L’accreditamento sanitario è il processo attraverso cui una struttura privata viene autorizzata a erogare prestazioni sanitarie per conto del SSN. Questo avviene dopo aver superato una serie di verifiche che riguardano non solo la qualità dell’assistenza, ma anche l’idoneità tecnologica, organizzativa e strutturale della clinica o del laboratorio.
Il D.Lgs. n. 502/1992 all’art. 8-bis e 8-quater regola l’accreditamento, spiegando che questo titolo permette a un operatore privato di entrare a far parte del sistema pubblico. In altre parole, l’accreditamento permette di trasferire l’onere della prestazione sanitaria al SSN, garantendo che la struttura soddisfi gli standard richiesti per la cura dei pazienti. Come sottolineato nella sentenza del Consiglio di Stato: “L’attività sanitaria per conto del SSN presuppone che la struttura privata instauri una relazione diretta con l’utente, che la elegge quale fornitrice della prestazione medica, ponendone il costo a carico del SSN.”
Che cos’è l’affidamento in service?
Diverso dall’accreditamento è il meccanismo di affidamento in service, attraverso il quale una struttura pubblica delega l’esecuzione di alcune prestazioni sanitarie a un laboratorio privato, scelto tramite gara pubblica. In questo contesto, il paziente non ha alcun contatto diretto con la struttura privata, poiché il rapporto terapeutico si instaura solo con l’ente pubblico, che successivamente “affida” parte del trattamento a un terzo.
Il Consiglio di Stato chiarisce che, nell’affidamento in service, “la prestazione viene erogata nell’ambito di un rapporto di cura che si instaura direttamente con la struttura pubblica, la quale a sua volta ne affida l’esecuzione in service a una struttura privata”. In questo caso, il controllo sull’idoneità della struttura privata avviene durante la fase di gara, non mediante un processo di accreditamento come avviene con il SSN.
In cosa consistono le differenze tra accreditamento sanitario e affidamento in service?
Autonomia del paziente
Nell’accreditamento sanitario, il paziente è libero di scegliere la struttura presso cui ricevere cure mediche, e il SSN si fa carico del costo della prestazione. Come sottolineato dal Consiglio di Stato, “l’accreditamento legittima la struttura privata a proporsi come esecutrice della prestazione medica e garante della sua diretta esecuzione”.
Nell’affidamento in service, invece, è la struttura pubblica a decidere a chi affidare l’esecuzione della prestazione, senza che il paziente abbia voce in capitolo. Il paziente si affida interamente al sistema pubblico, che gestisce internamente l’affidamento ad altre strutture private.
Verifica dell’idoneità
Nel caso dell’accreditamento, la verifica dell’idoneità avviene prima che la struttura entri a far parte del SSN, attraverso una serie di controlli e standard rigorosi. Questa verifica è continua, e la struttura accreditata deve mantenere nel tempo i requisiti richiesti.
Nell’affidamento in service, invece, la verifica dell’idoneità è legata alla partecipazione alla gara d’appalto. Il vincitore della gara deve soddisfare i requisiti previsti dal bando, ma non viene accreditato nel senso stretto del termine per operare nel sistema sanitario pubblico.
Cosa dice la normativa in materia?
Il D.Lgs. n. 502/1992, agli articoli 8-bis e 8-quater, regola il processo di accreditamento per le strutture private, specificando i requisiti necessari e le verifiche da superare per poter erogare prestazioni per conto del SSN. Il decreto chiarisce che l’accreditamento ha lo scopo di garantire al cittadino servizi di qualità e sicurezza, mantenendo sotto controllo la spesa pubblica.
Per quanto riguarda l’affidamento in service, non c’è una specifica normativa dedicata, ma le modalità di selezione delle strutture avvengono tramite il Codice dei Contratti Pubblici, che disciplina le gare d’appalto per la selezione di fornitori di servizi e beni.
Quali sono i benefici e i limiti dell’accreditamento?
I principali benefici dell’accreditamento sono legati alla qualità e alla sicurezza delle prestazioni erogate. Le strutture accreditate devono mantenere un alto standard di cura, e ciò si traduce in un vantaggio per i pazienti, che possono scegliere liberamente la struttura in cui farsi curare.
Tuttavia, l’accreditamento richiede un lungo processo di verifica e un continuo aggiornamento delle strutture, che possono incorrere in costi aggiuntivi per mantenere i requisiti richiesti. Inoltre, in alcuni casi, la capacità di scelta del paziente può essere limitata dalla disponibilità di strutture accreditate nel territorio.
Quali sono i vantaggi e le criticità dell’affidamento in service?
L’affidamento in service permette alle strutture pubbliche di esternalizzare servizi senza dover sostenere tutti i costi di gestione di una struttura sanitaria. Tuttavia, come sottolineato dal Consiglio di Stato, una delle criticità risiede nell’assenza di un rapporto diretto tra il paziente e la struttura privata, che riduce il controllo dell’utente sulla prestazione ricevuta.
Come si applicano queste norme nella pratica?
Un esempio pratico può essere quello di una ASL che decide di affidare ad un laboratorio privato l’analisi dei campioni di sangue dei pazienti. Questo processo rientra nell’affidamento in service, poiché l’ente pubblico gestisce il rapporto con il paziente e seleziona la struttura privata per eseguire una specifica prestazione.
Al contrario, una clinica privata che riceve pazienti per interventi chirurgici grazie all’accreditamento con il SSN, opera direttamente in relazione con il paziente, che ha scelto di farsi curare presso quella struttura. In questo caso, la clinica ha ottenuto un titolo di accreditamento, che garantisce la qualità delle cure fornite.
Quali esempi giurisprudenziali esistono sul tema dell’accreditamento sanitario e affidamento in service?
Nel corso degli anni, la giurisprudenza italiana ha prodotto numerose sentenze significative che trattano il tema dell’accreditamento sanitario e dell’affidamento in service. Di seguito, presento alcuni dei casi più rilevanti e aggiornati, con i dettagli precisi delle sentenze e le parole chiave delle decisioni della Corte.
1. Consiglio di Stato, Sez. III, n. 4715 del 10 maggio 2023
Questo caso riguarda una Casa di Cura privata accreditata, che ha impugnato la decisione di una Regione di assegnare budget limitati senza tenere conto della chiusura di altre strutture concorrenti. La sentenza ha stabilito che il soggetto accreditato che sottoscrive il contratto ex art. 8-quinquies del D.Lgs. n. 502/1992 accetta incondizionatamente il budget assegnato e non può impugnare successivamente la determinazione dei tetti di spesa, nemmeno in presenza di variazioni di contesto come la chiusura di strutture concorrenti.
Nella sentenza si afferma: “Chi intende operare nell’ambito della sanità pubblica deve accettare i limiti imposti dal sistema, pur in presenza di restrizioni finanziarie.”
2. Tar Campania, Sez. II, n. 347 del 4 febbraio 2022
In questa sentenza, si trattava di un caso di mancata autorizzazione per un centro diagnostico, dovuta alla mancanza di programmazione regionale del fabbisogno territoriale. La pronuncia ha stabilito che l’assenza di tale programmazione non può essere usata come pretesto per bloccare indefinitamente le autorizzazioni. Il Tar ha chiarito che: “Non si può subordinare il rilascio dell’autorizzazione sanitaria a una valutazione del fabbisogno che, in assenza di criteri precisi, rischia di diventare un ostacolo indefinito all’accesso del nuovo operatore al mercato.”
3. Consiglio di Stato, Sez. V, n. 5381 del 17 giugno 2024
Questa sentenza ha affrontato il tema della prelazione nelle procedure concorsuali. Il Consiglio di Stato ha confermato che il diritto di prelazione è compatibile con le gare pubbliche anche nell’ambito del Partenariato Pubblico Privato (PPP). Secondo i giudici: “La logica della prelazione è perfettamente compatibile con quella della gara pubblica, in quanto l’amministrazione ricerca comunque sul mercato il miglior offerente, ma prevede che il soggetto privilegiato possa poi usufruire di un beneficio al termine della gara.”
4. Consiglio di Stato, Sez. V, n. 8015 del 1 marzo 2021
In un caso relativo alla falsificazione della cartella clinica, il Consiglio di Stato ha trattato la responsabilità di un primario di ortopedia che, dopo aver operato erroneamente un arto sano, ha modificato la documentazione clinica per nascondere l’errore. La Corte ha dichiarato che: “L’omissione nella registrazione corretta delle diagnosi costituisce un atto di falsità ideologica rilevante ai fini penali, in quanto volto a ingannare il sistema sanitario.”
5. Tar Lazio, n. 2752 del 27 aprile 2021
Questo caso riguarda l’impugnazione di una determina del budget da parte di una clinica privata accreditata. Il Tar ha rigettato il ricorso, ritenendo legittima la clausola di salvaguardia inclusa nel contratto, che implicava la rinuncia a contestare il budget assegnato. Nella sentenza, si afferma: “La sottoscrizione della clausola di salvaguardia comporta l’accettazione completa del tetto di spesa, con conseguente rinuncia a futuri contenziosi.”
Questi esempi di giurisprudenza evidenziano come il tema dell’accreditamento sanitario e del rapporto tra privato e pubblico nel settore sanitario sia ampiamente trattato dai tribunali italiani. Le sentenze confermano che, anche in presenza di contratti con limitazioni come la clausola di salvaguardia, le strutture accreditate devono rispettare gli accordi presi con le amministrazioni sanitarie, riconoscendo i limiti finanziari imposti dalle normative regionali e nazionali.
Conclusione
In conclusione, è chiaro che l’accreditamento sanitario e l’affidamento in service rappresentano due istituti distinti, con diverse implicazioni sia per le strutture sanitarie sia per i pazienti. L’accreditamento è un processo che offre garanzie di qualità e sicurezza per il cittadino, mentre l’affidamento in service permette una maggiore flessibilità per le strutture pubbliche, pur con alcune limitazioni. Il Consiglio di Stato ha chiaramente evidenziato come non si possano equiparare questi due sistemi, invitando gli operatori del settore a tener conto delle specificità di ciascun meccanismo.
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