Introduzione
La cartella clinica è un documento essenziale nel contesto della relazione medico-paziente, non solo per la cura del paziente, ma anche per fini legali, amministrativi e assicurativi. Nel caso in cui una cartella clinica non venga trovata o risulti smarrita, la struttura sanitaria pubblica ha obblighi ben definiti nei confronti del paziente. In questo articolo degli esperti di LDA Legal, gli avvocati specializzati in diritto sanitario e sociosanitario, vediamo quali sono questi obblighi e quali diritti spettano al paziente in base alla normativa vigente e alle sentenze recenti, come la sentenza del TAR Campania n. 899 del 8 febbraio 2023.

Quali obblighi ha la struttura sanitaria in caso di smarrimento della cartella clinica?

Quando un paziente richiede la propria cartella clinica e questa risulta smarrita o irreperibile, la struttura sanitaria non può limitarsi a negare l’accesso. La giurisprudenza ha stabilito che la struttura ha il dovere di condurre accurate e rapide ricerche per rintracciare i documenti richiesti e, in caso di impossibilità di reperirli, deve attestare formalmente l’assenza di tali atti.

Cosa stabilisce la giurisprudenza?

Nel caso della sentenza del TAR Campania n. 899 del 2023, un paziente aveva richiesto la sua cartella clinica dopo un incidente stradale per ottenere il risarcimento da parte dell’assicurazione. L’ospedale aveva comunicato solo lo smarrimento della cartella senza fornire altre spiegazioni. La Corte ha affermato che:
“La mera comunicazione di smarrimento non è sufficiente: l’amministrazione deve eseguire ricerche sollecite, documentare formalmente l’impossibilità di ricostruire gli atti mancanti e fornire una certificazione delle responsabilità connesse a tale mancanza.”
Quindi, l’azienda sanitaria ha l’obbligo di fornire una certificazione ufficiale riguardante l’assenza della documentazione, indicando le ragioni e le ricerche effettuate.

Quali sono le conseguenze giuridiche dello smarrimento della cartella clinica?

La cartella clinica è un documento che deve essere conservato illimitatamente dalle strutture sanitarie, come stabilito dal Ministero della Sanità nella circolare del 19 dicembre 1986, n. 61. Lo smarrimento di questo documento può avere gravi conseguenze legali, soprattutto se il paziente necessita di tali dati per questioni di risarcimento o responsabilità medica.

Qual è la responsabilità della struttura sanitaria?

La sentenza del TAR Campania specifica che, qualora una struttura sanitaria non riesca a reperire la documentazione, non può semplicemente dichiarare di non averla trovata. Deve invece attestare formalmente la responsabilità del mancato reperimento, indicare quali ricerche sono state eseguite e le ragioni dello smarrimento. Questo processo deve essere documentato formalmente.

Secondo la giurisprudenza:
“In caso di irreperibilità della documentazione richiesta, l’amministrazione deve rilasciare un’attestazione formale che chiarisca se i documenti non esistano o siano stati smarriti, e quali ricerche siano state effettuate per rinvenirli.”

Cosa deve fare l’azienda sanitaria per adempiere ai propri obblighi?

In presenza di una richiesta di accesso ai documenti, come nel caso della cartella clinica, la struttura sanitaria deve seguire una procedura formale che include:

  1. Eseguire ricerche approfondite: La struttura è tenuta a fare ricerche rapide e accurate in tutti gli archivi per trovare la documentazione richiesta.
  2. Certificare le ragioni dell’assenza dei documenti: Se i documenti non vengono trovati, la struttura deve certificare formalmente la ragione della loro irreperibilità.
  3. Comunicare i risultati delle ricerche: Il paziente deve essere informato delle ricerche effettuate e delle ragioni per cui la documentazione non è stata trovata.
  4. Provvedere a fornire documentazione parziale: Se esistono documenti parziali, come referti o altri atti correlati, questi devono essere trasmessi al paziente.

Quali sono i rischi per la struttura in caso di omissioni?

Se la struttura sanitaria non adempie a questi obblighi, può incorrere in sanzioni e responsabilità legali. Il mancato rilascio di documenti può comportare una violazione del diritto di accesso del paziente, sancito dal Decreto Legislativo n. 33/2013, e la struttura potrebbe essere chiamata a rispondere per danni derivanti dalla mancata trasmissione della documentazione.

Cosa succede se la cartella clinica non può essere ricostruita?

Se una cartella clinica risulta smarrita o distrutta e non può essere ricostruita, l’azienda sanitaria deve rilasciare una dichiarazione formale che attesti l’impossibilità di reperire il documento e indicare le eventuali responsabilità connesse alla sua perdita.

Cosa dice la legge sulla conservazione delle cartelle cliniche?

La normativa italiana stabilisce che le cartelle cliniche devono essere conservate a tempo indeterminato, poiché sono considerate atti ufficiali essenziali. La Circolare del Ministero della Sanità n. 61/1986 chiarisce che la cartella clinica rappresenta un documento indispensabile per garantire la certezza del diritto e per scopi di ricerca sanitaria.

In caso di perdita o distruzione del documento, la struttura è obbligata a fornire al paziente una dichiarazione dettagliata, come confermato dal TAR Campania, che spieghi le modalità e le cause dello smarrimento e che attesti che il documento non può essere recuperato.

Quali diritti ha il paziente in caso di smarrimento della cartella clinica?

Il paziente ha diritto di ottenere una spiegazione dettagliata sul motivo della mancata reperibilità della sua cartella clinica e ha diritto a ricevere eventuali documenti parziali o correlati alla sua cura, che siano ancora disponibili presso la struttura sanitaria.

Cosa può fare il paziente in caso di negato accesso ai documenti?

Se la struttura sanitaria non adempie ai propri obblighi e non fornisce né la cartella clinica né una dichiarazione formale, il paziente può presentare ricorso al Tribunale Amministrativo Regionale (TAR) per richiedere l’accesso agli atti. In tal caso, come nel caso n. 899/2023, il tribunale può ordinare alla struttura di adempiere ai propri obblighi entro un termine specifico, con eventuali sanzioni per il mancato rispetto.

Quali sono le sanzioni per le strutture inadempienti?

Se una struttura sanitaria non ottempera alle richieste di accesso o non fornisce spiegazioni adeguate in caso di smarrimento della cartella clinica, può essere soggetta a sanzioni amministrative e potrebbe essere condannata al risarcimento dei danni per il paziente. Nel caso esaminato, il TAR Campania ha ordinato alla struttura di trasmettere la documentazione disponibile e di rilasciare un’attestazione formale sull’indisponibilità della cartella clinica, oltre a condannare la struttura al pagamento delle spese legali.

Quali esempi giurisprudenziali esistono sul tema della cartella clinica e gli obblighi delle strutture sanitarie in caso di smarrimento?

Il tema del diritto di accesso alla cartella clinica, e delle responsabilità delle strutture sanitarie nel caso di smarrimento, ha generato numerose pronunce giurisprudenziali che hanno contribuito a chiarire gli obblighi legali delle aziende sanitarie. Di seguito sono riportati alcuni dei più recenti e significativi esempi giurisprudenziali fino al 2024, con indicazione dei dettagli delle sentenze e le relative citazioni.

Caso 1: TAR Campania, Sentenza n. 899/2023

Uno dei casi più recenti riguarda la sentenza del TAR Campania n. 899 dell’8 febbraio 2023, in cui si è discusso il diritto di accesso alla cartella clinica da parte di un paziente che l’aveva richiesta per un contenzioso assicurativo. In questo caso, la struttura ospedaliera non aveva fornito la documentazione, affermando di aver smarrito la cartella clinica.

La Corte ha stabilito che la semplice comunicazione dello smarrimento della cartella non è sufficiente. La struttura sanitaria ha l’obbligo di eseguire ricerche accurate e di fornire una certificazione formale che attesti le ragioni dell’irreperibilità. Inoltre, deve essere dimostrato che siano state effettuate le ricerche necessarie negli archivi e che si chiarisca formalmente l’assenza dei documenti.
Citazione rilevante:
“L’amministrazione deve eseguire con la massima accuratezza sollecite ricerche e fornire una dichiarazione formale, indicando le responsabilità per la mancanza dei documenti e le ricerche effettuate per rinvenirli.”

Caso 2: Consiglio di Stato, Sentenza n. 1407/2020

Un altro caso significativo è la sentenza n. 1407 del 27 febbraio 2020 del Consiglio di Stato, in cui si è discusso dell’obbligo di conservazione delle cartelle cliniche e della responsabilità della struttura sanitaria nel caso di smarrimento. In questo caso, la struttura ospedaliera non era riuscita a trovare la cartella clinica di un paziente deceduto, rendendo impossibile per i familiari avviare un’azione di responsabilità medica.

Il Consiglio di Stato ha stabilito che la cartella clinica rappresenta un documento ufficiale che deve essere conservato per un tempo illimitato, poiché costituisce la base per garantire la trasparenza delle cure. La mancanza del documento non solo viola il diritto di accesso del paziente o dei suoi eredi, ma potrebbe comportare responsabilità civile e risarcimento del danno per la perdita del diritto di agire.
Citazione rilevante:
“La cartella clinica, in quanto atto ufficiale, deve essere conservata per un tempo illimitato; la mancanza del documento determina una violazione del diritto di accesso e comporta responsabilità della struttura sanitaria.”

Caso 3: Cassazione Civile, Sentenza n. 4032/2018

Un importante precedente giurisprudenziale è rappresentato dalla sentenza n. 4032 del 19 febbraio 2018 della Corte di Cassazione, che ha chiarito il legame tra la mancata conservazione della cartella clinica e la responsabilità della struttura sanitaria. In questo caso, la cartella clinica di un paziente non era stata trovata e ciò aveva impedito al paziente di ottenere un risarcimento per un presunto errore medico.

La Corte di Cassazione ha affermato che la mancanza della cartella clinica, e quindi la mancanza di prove, può essere considerata come un comportamento inadempiente da parte della struttura sanitaria. L’onere della prova della corretta esecuzione del trattamento spetta all’ospedale, che in caso di irreperibilità della documentazione può incorrere in responsabilità civile.
Citazione rilevante:
“L’assenza della cartella clinica, in quanto documento essenziale per dimostrare la correttezza dell’operato medico, comporta la presunzione di responsabilità della struttura sanitaria, che deve fornire prova contraria.”

Caso 4: Cassazione Civile, Sentenza n. 12218/2015

Un altro caso rilevante riguarda la sentenza n. 12218 del 2015 della Corte di Cassazione, che ha affrontato il tema della conservazione della cartella clinica e del diritto di accesso del paziente. In questo caso, la struttura sanitaria non aveva conservato correttamente i referti e la cartella clinica, impedendo al paziente di verificare la propria situazione medica e di avviare un’azione legale.

La Cassazione ha ribadito che la cartella clinica è uno strumento fondamentale per garantire la trasparenza delle cure mediche e che la sua irreperibilità o distruzione comporta responsabilità della struttura, specialmente quando il paziente viene privato della possibilità di agire per la tutela dei propri diritti.
Citazione rilevante:
“La corretta tenuta della cartella clinica è essenziale per la trasparenza delle cure e la tutela dei diritti del paziente; la mancanza del documento costituisce una violazione del diritto di accesso e comporta responsabilità della struttura.”

Caso 5: Cassazione Civile, Sentenza n. 15157/2017

Nella sentenza n. 15157 del 2017, la Corte di Cassazione ha trattato un caso in cui un paziente non aveva ricevuto la documentazione medica necessaria per intraprendere un’azione di risarcimento. La Corte ha ribadito che la cartella clinica è un documento essenziale per la tutela dei diritti del paziente e ha condannato la struttura sanitaria per aver impedito l’accesso a tali documenti, sottolineando che la mancata conservazione può configurare una responsabilità contrattuale.

Citazione rilevante:
“La cartella clinica deve essere conservata e fornita al paziente su richiesta. La mancanza o irreperibilità della documentazione può configurare una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria.”

Questi casi giurisprudenziali dimostrano come la corretta conservazione della cartella clinica sia fondamentale non solo per la trasparenza del rapporto tra medico e paziente, ma anche per la tutela dei diritti legali di quest’ultimo. Le sentenze riportate fino al 2024 confermano che, in caso di smarrimento della cartella clinica, la struttura sanitaria è tenuta a eseguire ricerche accurate, fornire spiegazioni dettagliate e può incorrere in responsabilità civile o risarcitoria in caso di omissioni.

Conclusioni

La gestione della cartella clinica è un aspetto cruciale della trasparenza e della correttezza delle cure mediche. Le strutture sanitarie hanno l’obbligo di conservarla in modo permanente e di garantire l’accesso ai pazienti che la richiedono. In caso di smarrimento, la struttura non può limitarsi a una comunicazione informale, ma deve fornire una certificazione dettagliata delle ricerche effettuate e delle cause della mancanza della documentazione, come stabilito dal TAR Campania nella sentenza n. 899 del 2023. Il mancato adempimento di questi obblighi può comportare responsabilità giuridiche per la struttura e la necessità di risarcire il paziente.

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