La corretta gestione della cartella clinica è un tema di notevole importanza nel campo della responsabilità sanitaria, in particolare per le strutture e i professionisti che devono difendersi da richieste risarcitorie. La giurisprudenza ha recentemente ribadito i principi che regolano la validità giuridica della cartella clinica e le conseguenze derivanti dalla sua errata compilazione. Vediamo quali sono le principali sentenze e orientamenti fino al 2024 con gli esperti di LDA Legal, gli avvocati specializzati in diritto sanitario e sociosanitario.

Qual è la validità giuridica della cartella clinica?

La cartella clinica, redatta all’interno di strutture sanitarie pubbliche o private convenzionate, ha una duplice natura giuridica, come evidenziato dalla Corte di Cassazione con la sentenza Cass. civ., Sez. III, 17/06/2024, n. 16737.

Certificazione amministrativa e fede privilegiata
Nella parte in cui contiene trascrizioni di attività terapeutiche o diagnostiche effettivamente espletate, la cartella clinica ha natura di certificazione amministrativa ed è coperta da fede privilegiata, il che significa che le informazioni contenute possono essere contestate solo tramite querela di falso. La Cassazione ha specificato che:

“Le attestazioni circa le attività cliniche svolte sono coperte da fede privilegiata e possono essere contrastate solo con la querela di falso.”

Dati non presenti nella cartella clinica
Tuttavia, per ciò che concerne le attività non trascritte o le informazioni assenti, la cartella clinica non ha la stessa forza probatoria. In questi casi, la prova della mancanza può essere fornita con qualsiasi mezzo, compresa la testimonianza. Questo principio è importante per dimostrare omissioni che potrebbero risultare rilevanti ai fini della responsabilità medica.

Come rileva l’incompletezza della cartella clinica ai fini della valutazione del nesso causale?

Un punto cardine della giurisprudenza riguarda la valutazione del nesso causale tra il danno subito dal paziente e l’incompletezza della cartella clinica. La Corte di Cassazione, nella sentenza citata, ha ribadito l’applicazione del principio della vicinanza della prova. Quando una cartella clinica risulta incompleta, ciò non può danneggiare il paziente in sede di giudizio. La Cassazione afferma:

“L’incompleta tenuta della cartella clinica può costituire prova presuntiva del nesso causale tra il danno e l’operato sanitario, soprattutto quando l’omissione documentale ha reso impossibile accertare i fatti con precisione.”

Limiti del principio di vicinanza della prova
Il principio non si applica automaticamente. Affinché l’incompletezza della cartella clinica possa dimostrare il nesso causale, devono verificarsi due condizioni:

  1. L’incompletezza ha impedito l’accertamento del nesso causale;
  2. Il professionista sanitario ha comunque messo in atto una condotta potenzialmente dannosa.

Quali sono le conseguenze per il medico?

La responsabilità del medico non si limita solo all’errore terapeutico, ma comprende anche la corretta gestione della documentazione sanitaria. La Corte ha chiarito che la tenuta incompleta o scorretta della cartella clinica rappresenta una violazione degli obblighi di diligenza, come stabilito dall’art. 1176, secondo comma, del Codice Civile. Questo porta alla configurazione di un inesatto adempimento della prestazione professionale.

“Il medico ha l’obbligo di controllare la completezza delle cartelle cliniche e dei relativi referti allegati, la cui violazione comporta la configurazione di un difetto di diligenza.”

Quali sono gli esempi giurisprudenziali più rilevanti?

T.A.R. Lazio, Sez. III, 25/03/2021, n. 2873
In questa sentenza, il T.A.R. ha affrontato un caso in cui una struttura sanitaria non aveva mantenuto una corretta registrazione delle attività cliniche di un paziente. I Giudici hanno stabilito che l’omissione nella cartella clinica ha reso difficile dimostrare il trattamento eseguito, aggravando la posizione della struttura:

“L’incompletezza della cartella clinica ha impedito l’accertamento di quanto realmente accaduto, ponendo la struttura in una posizione di svantaggio probatorio.”

Cass. civ., Sez. III, 12/02/2020, n. 3516
La Corte di Cassazione ha confermato la responsabilità di una struttura ospedaliera per la mancanza di documentazione relativa alle cure post-operatorie di un paziente, sottolineando che la cartella clinica rappresenta uno strumento fondamentale per la trasparenza del percorso terapeutico:

“L’assenza di una documentazione completa non solo compromette la possibilità di fornire una difesa adeguata, ma costituisce di per sé un elemento di responsabilità per il medico e la struttura sanitaria.”

Cosa accade se la cartella clinica è alterata o manomessa?

La giurisprudenza prevede pene severe nel caso di falsificazione della cartella clinica. Nella sentenza Cass. pen., Sez. V, 13/09/2019, n. 4579, la Corte ha condannato un medico per aver alterato la cartella clinica di un paziente. La Corte ha affermato che:

“L’alterazione della cartella clinica costituisce reato di falso ideologico in atto pubblico, punibile ai sensi dell’art. 479 c.p.”

Conclusione

La corretta gestione della cartella clinica rappresenta un dovere essenziale per i medici e le strutture sanitarie. Le recenti sentenze dimostrano come la mancanza, l’incompletezza o la falsificazione di tali documenti possa avere conseguenze legali gravi, sia sul piano civile che penale. Dalla violazione degli obblighi di diligenza alla falsificazione, ogni errore legato alla cartella clinica può compromettere il diritto alla difesa e il buon funzionamento del sistema sanitario.

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