La Corte di Cassazione ha stabilito un principio importante nella gestione dei casi di responsabilità sanitaria. In presenza di una mancanza parziale o totale della documentazione medica, il giudice può ritenere provata la responsabilità del medico o della struttura sanitaria. La mancanza di una cartella clinica completa non può essere utilizzata contro il paziente e, anzi, gioca a favore del danneggiato. Vediamo più in dettaglio con gli esperti di LDA Legal, gli avvocati specializzati in diritto sanitario e sociosanitario le motivazioni e le conseguenze di questo principio.

La vicenda

Il caso analizzato dalla Cassazione civile, Sez. III, 17 giugno 2024, n. 16737 riguarda i familiari della defunta C.C., deceduta poche ore dopo il ricovero presso l’ospedale di Taranto a causa di un malore improvviso. I parenti della signora ritenevano che il decesso fosse imputabile a negligenze mediche e decisero di agire in giudizio contro la struttura sanitaria. Durante il processo, i consulenti tecnici nominati dal giudice riscontrarono una grave carenza nella cartella clinica della paziente, che non permetteva di ricostruire l’evoluzione della malattia né di determinare con esattezza le cause della morte.

Nonostante la mancanza documentale, la Corte d’Appello di Lecce giunse a ribaltare la sentenza di primo grado, assolvendo la struttura ospedaliera e basando la propria decisione sulle dichiarazioni di un familiare della defunta. I parenti della signora decisero così di presentare ricorso in Cassazione.

Quali sono le conseguenze della mancanza di documentazione nella cartella clinica?

Come influisce la carenza documentale sulla responsabilità medica?

La Corte di Cassazione ha affermato che la carenza o l’incompletezza della cartella clinica deve essere valutata a sfavore del medico o della struttura sanitaria. In particolare:

  • Non può essere utilizzata a sfavore del paziente, il quale non può essere penalizzato per la mancanza di documenti che dovrebbero essere custoditi dalla struttura.
  • La mancanza della documentazione può costituire una presunzione di responsabilità. In altre parole, quando la cartella clinica è incompleta, il giudice può considerare provata la responsabilità del medico in base alla vicinanza della prova, ossia perché il medico o la struttura hanno l’obbligo di dimostrare il corretto adempimento della prestazione sanitaria.

Qual è il ruolo della Corte di Cassazione in questo tipo di contenziosi?

La Cassazione ha stabilito che la documentazione sanitaria non può essere sostituita da altre prove, come le dichiarazioni di un familiare o testimonianze indirette. La mancanza della cartella clinica non può mai essere un vantaggio per la difesa della struttura o del medico. La mancanza di dati clinici essenziali è un fatto che deve essere valutato a favore del paziente.

Qual è il principio giuridico stabilito dalla Cassazione?

Nel rigettare la decisione della Corte d’Appello, la Cassazione ha affermato che la carenza della documentazione sanitaria non può essere compensata da altre fonti e che deve essere utilizzata per ritenere dimostrata la responsabilità medica. Più precisamente, la Corte ha stabilito che:

  • La cartella clinica rappresenta una prova essenziale nel processo di accertamento della responsabilità medica.
  • In assenza di una cartella clinica completa, la responsabilità medica può essere presunta a favore del paziente, soprattutto quando la mancanza documentale rende impossibile accertare con precisione l’evoluzione della malattia o le cure somministrate.

Quali esempi giurisprudenziali esistono sul tema?

La questione della responsabilità sanitaria legata alla mancata o scorretta tenuta della cartella clinica è un tema ricorrente nelle sentenze della Cassazione e dei tribunali italiani. Di seguito alcuni dei più rilevanti esempi giurisprudenziali fino al 2024 che chiariscono come viene gestito l’accertamento della responsabilità in caso di documentazione sanitaria carente o assente.

Cassazione Civile, Sez. III, 17/06/2024, n. 16737

In una delle pronunce più recenti, la Corte di Cassazione ha ribadito che la mancanza o incompletezza della cartella clinica non può essere valutata a svantaggio del paziente. La Corte ha chiarito che tale mancanza può essere considerata prova sufficiente per presumere un legame causale tra l’operato del medico e il danno subito dal paziente. Più precisamente, si afferma che: “La carenza della documentazione sanitaria deve essere valutata dal giudice in favore del paziente, poiché costituisce un’inadempienza della struttura sanitaria”.

Cassazione Civile, Sez. III, 24/04/2024, n. 11137

In questa sentenza, la Corte ha escluso la riduzione del risarcimento richiesto dal paziente danneggiato nonostante fosse possibile emendare i danni con un successivo intervento chirurgico. La Cassazione ha stabilito che “non può essere imposto al danneggiato di sottoporsi a ulteriori interventi per sanare i danni causati da un’errata prestazione medica”. Questo principio si lega alla protezione della dignità del paziente, escludendo un obbligo di accettare ulteriori interventi per ridurre il risarcimento.

Cassazione Civile, Sez. III, 14/11/2023, n. 26852

La Corte si è nuovamente espressa sull’importanza della cartella clinica, affermando che “l’assenza di registrazioni relative a trattamenti eseguiti durante il ricovero non può pregiudicare il paziente, che si trova nell’impossibilità di dimostrare le eventuali negligenze del personale medico”. Questa sentenza rafforza il concetto di vicinanza della prova, per cui è onere del medico e della struttura sanitaria dimostrare di aver operato correttamente tramite documentazione dettagliata e completa.

Cassazione Civile, Sez. III, 28/10/2022, n. 31058

In questa sentenza, la Corte ha stabilito che l’incompletezza della cartella clinica può essere motivo di responsabilità anche in assenza di altre prove dirette del danno. Il principio espresso è il seguente: “la carenza documentale della cartella clinica può costituire prova sufficiente per la dimostrazione del nesso di causalità tra condotta sanitaria e danno subito dal paziente”. Questo rafforza ulteriormente l’obbligo per le strutture sanitarie di conservare una documentazione completa e accurata.

Cassazione Civile, Sez. III, 20/09/2021, n. 25386

In questo caso, la Cassazione ha affermato che “l’omessa compilazione della cartella clinica è considerata grave inadempimento e può comportare una presunzione di responsabilità del medico, in quanto impedisce al paziente di provare l’esatto svolgimento della prestazione sanitaria”. Questa sentenza ha quindi consolidato l’orientamento giurisprudenziale secondo cui l’onere della prova si sposta sul medico in caso di mancanza della cartella clinica.

Gli esempi giurisprudenziali sopra riportati chiariscono che la scorretta o mancante tenuta della cartella clinica rappresenta una grave mancanza da parte delle strutture sanitarie e dei medici, che può portare a una presunzione di responsabilità nei confronti del paziente danneggiato. La documentazione clinica è considerata fondamentale per l’accertamento della verità in caso di controversie mediche e deve essere sempre completa e dettagliata.

Tali pronunce della Cassazione forniscono un quadro chiaro su come i tribunali valutano le carenze documentali in ambito sanitario e stabiliscono un solido principio di protezione per i pazienti in caso di malpractice medica.

Conclusioni

Questa sentenza ribadisce l’importanza di una cartella clinica completa e accurata. La mancanza di documentazione può esporre le strutture sanitarie a responsabilità presunta, anche in casi dove l’operato medico risulti corretto. Il principio della vicinanza della prova viene applicato in questi casi per tutelare il paziente, obbligando le strutture sanitarie a mantenere una documentazione precisa e completa.

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